どんなに丁寧に仕事をしても起きてしまうヒューマンエラー。
「何度も同じようなミスを繰り返してしまう」
「以前指摘したことを何度もミスしてしまう部下がいる」
こんな経験はないでしょうか。

ヒューマンエラーの根本的な解決には、個人の育成だけでエラーをなくそうとするのではなく、システムや仕組みを改善してエラーを減らしていくように考えることが欠かせません。

DX時代とも呼ばれている昨今。
あらゆる分野で業務の自動化、データの利活用の重要性が高まっています。

この記事ではヒューマンエラーが起きてしまう原因を振り返りながら、システムに頼ったヒューマンエラーの減らし方についてまとめていますので、参考にしてください。

ヒューマンエラーを学ぼう

ヒューマンエラーとは何であるか、ヒューマンエラーの種類や、今になってヒューマンエラーに注目するべき理由について解説していきます。
ヒューマンエラーを減少させようと具体的な行動をするその前に、その背景にスポットライトを当てて見ていきましょう。

ヒューマンエラーとは？

「ヒューマンエラー」とは、人間の操作、判断、行動の誤りから発生する過ちのことです。この誤りは意図的でない場合が多く、認知や判断の過程での失敗、情報の処理ミス、作業の実行段階でのエラーなど、さまざまな形で現れます。

ヒューマンエラーは、具体的なタスクの実行だけでなく、計画や意思決定のプロセスにも影響を及ぼします。
組織やシステムのさまざまなレベルで発生し、予期せぬ結果や事故を引き起こすため、根本的な解決が大切です。

ヒューマンエラーの種類

ヒューマンエラーには過失（不注意など）によるものと、故意によるものとに分類できます。

今、ヒューマンエラーに注目するべき理由

今、ヒューマンエラーに注目するべき理由は、DX(デジタルトランスフォーメーション)が急速に進んでいるからです。
企業は業務効率の向上やコスト削減を目指し、さまざまなシステムやツールを導入していますが、これらのテクノロジーは、使いこなすための十分な教育やトレーニングが必要です。
また、「半分がデジタル」「もう半分が人間の仕事」というように、まだまだ人の手が介在した仕事が多く残っているため、ヒューマンエラーを引き起こす可能性があります。

例えば、新しい業務システムの導入によって作業の手順が変わり、従業員が適応できずに混乱しエラーを起こすケースが考えられます。
セキュリティの観点からも、不正アクセスやデータ漏洩のリスクが高まるでしょう。
従業員がパスワード管理を適切に行わず、外部の攻撃者に情報が漏洩する可能性もあります。

DX時代においてヒューマンエラーを未然に防ぐためには、適切な教育やトレーニング、そしてシステムの使いやすさを考慮した設計が必要です。

デジタル化が進めばヒューマンエラーが自動的になくなると思われがちですが、アナログ業務のエラーよりも慎重な対策が必要になるケースも少なくありません。
デジタルに「依存」した状態ではなく、デジタルを「使いこなす」姿勢が求められています。

ヒューマンエラーを起こす人の特徴2選

ヒューマンエラーを興す人の特徴を
●能力不足タイプ
●リスク過小評価タイプ
という2種類のタイプ別に解説していきます。

能力不足タイプ

このタイプの人は、専門知識やスキルが不足しているため、業務で必要な作業を適切にこなすことが難しいです。
例えば、新しいソフトウェアの操作方法を理解していない場合、データの入力ミスやファイルの誤削除などのエラーが発生する可能性があります。

問題は、本人が自分の能力を過大評価している可能性があり、故意でないケースが多いことです。
周囲はエラーに気づいていても、本人がエラーに気づいていないことさえあり得ます。
人材育成の観点からもエラーを防ぐシステム作りが必要になるでしょう。

具体的なエラーを細かく分類していくと以下のように細分化されます。

リスク過小評価タイプ

このタイプの人は潜在的なリスクを過小評価しがちで、実際にリスクが起きてから計画を修正し、満足のいく成果物を得られないことがあります。

具体的なエラーを細かく分類していくと以下のように細分化されます。

ヒューマンエラーの事例

ヒューマンエラーには組織規模で起きてしまうものと、日々の業務のような個人単位で起きるものに分けられます。

組織で起こる可能性がある大きなヒューマンエラー

組織で起こる可能性がある大きなヒューマンエラーには、
●情報漏洩
●業務処理の誤り
●不正行為
などがあります。

情報漏洩には社内の重要な情報が外部に公開されるリスクを含みます。
例えば、顧客データや業務関連の機密情報が第三者に渡り、企業の評価や信頼を傷つけることへつながります。
業務処理の誤りは、製品の品質やサービスに悪影響を及ぼし、顧客の満足度を下げる要因です。
また、不正行為は企業の財務や評判を直接的に害する行為です。

明らかな過失でない場合にも、組織的に起こしたエラーは世間から非難を浴びる的になることは避けられません。
国内でも世界的にも組織的なヒューマンエラーは多くありました。

BP（ブリティッシュ・ペトロリウム）のメキシコ湾油流出事故（2010年）

BP（ブリティッシュ・ペトロリウム）のメキシコ湾油流出事故は、2010年に発生した大規模な環境災害であり、この事故にはいくつかのヒューマンエラーが関わっていました。

まずは安全対策面です。
事前に安全に関するいくつかの警告があったにも関わらず、これらの警告は適切に考慮されませんでした。
経費削減が優先され、必要な安全対策が施されなかったのです。

その他にも、事故後の情報公開の遅れなども非難の対象となり、組織的な体制の問題点も露呈しました。

福島第一原子力発電所の事故（2011年）

福島第一原子力発電所の事故は、2011年3月11日に発生した東日本大震災とそれに続く津波が直接の原因ですが、ヒューマンエラーも事故の拡大に寄与したと言われています。
ここでのヒューマンエラーは主に、事前のリスク評価の不足です。

事前に最悪の事態を想定したリスク評価を行っておらず、その結果、防護措置が不十分であったことで、発生した津波による直接的なダメージが大きくなり、事故の拡大を招く結果となりました。

組織単位でのリコール製品隠し

故意に行うヒューマンエラーの際たるものの一つが「隠ぺい」です。
「隠ぺい」に至るまでの過程には数々のヒューマンエラーが混在することがあります。

1. コミュニケーションの不足
製品の欠陥に気付いた従業員が、情報を適切に上層部に伝えられない、または伝えた情報が適切に処理されない場合があります。

2. 倫理観の欠如
組織の文化や倫理観が欠如している場合、利益を優先して消費者の安全を脅かすような判断をする可能性があります。

3. 責任回避
組織内で誰が責任を取るべきかが不明確であると、リコール製品の隠蔽が起きやすくなります。

4. リスク評価の不足
組織がリスク評価を適切に行っていないと、製品の欠陥が重大な問題に発展する可能性を見落とすことがあります。

5. 対応策の不在
製品に問題が発覚した際の対応策やプロセスが確立されていない場合、適切な対応が取られない可能性があります。

オフィスでよくある小さなヒューマンエラー

オフィスでついついやってしまいがちなヒューマンエラー。
組織単位のヒューマンエラーよりも軽微なものが多いですが、後になって大きな問題に発展することもあり得ます。
ここではオフィスでよくあるヒューマンエラーをまとめています。

データ入力ミス

データ入力ミスはオフィス作業における一般的な問題です。

顧客の連絡先情報や契約の詳細などが間違って入力された場合、重要な通知や商品が正しい宛先に届かなくなります。
また、誤ったデータが経理や請求に使用されると、金額の不一致や予算の誤算が発生し、企業の信用失墜につながる可能性もあります。

スケジューリングミス

ビジネスの現場でしばしば見受けられるスケジューリングミス。
このミスが発生すると、プロジェクトの進行が遅れる可能性があります。
重要な会議やアポイントメントの時間が重複してしまい、業務の効率が大幅に低下することも。
また、クライアントや取引先との信頼関係にも影響を及ぼす可能性があるため、ビジネスにおいて深刻な結果を招く可能性があります。

情報伝達ミス

情報の伝達ミスが起きると、重要な指示や情報が正確に共有されず、作業の誤解や混乱が生じる可能性が高まります。
また、情報が不足することで、職員が不安や疑問を感じ、作業の効率が低下する可能性も考えられます。

さらに、情報伝達ミスは、クライアントや取引先に対する信頼の失墜を招く恐れもあります。
正確な情報が期待される場面でミスが発覚すると、プロフェッショナルさを疑われ、ビジネスの評価が下がる可能性があるからです。

情報管理ミス

重要なドキュメントやデータの紛失が発生すると、プロジェクトの遅延や成果の質の低下が引き起こされます。
また、情報の不適切な管理により、企業の機密情報が第三者に漏洩する可能性もあります。これにより企業の評価が下がり、信頼を失うかもしれません。

ヒューマンエラーが起きる7つの原因

ヒューマンエラーの分類についてまとめてきましたが、どのヒューマンエラーもここで紹介する7つの原因のどこかに帰着するケースが多いです。
ヒューマンエラーの発生を防ぐためにはその発生原因を知っておくことが大切です。

①集中力・注意力低下

集中力・中力の低下はヒューマンエラーを増やし、業務に悪影響を及ぼします。

報告書の作成やデータ入力の際、集中力が低下していると、誤字脱字や数字の間違いが起きやすくなります。
また、重要なメールの誤送信や、ファイルの保存忘れなど、他のメンバーやクライアントに対する信頼を失う可能性もあります。

過労やストレスや単調な業務が続くと、集中力や注意力がより散漫になりがちです。
集中力・注意力の低下は自分では気付きにくい側面もあるので、決められた時間になったら休憩をとるなど、事前に解決策をシステムの中に組み込んでしまうことが必要です。

②先入観と思い込み

担当者の先入観や固定観念が、ヒューマンエラーを引き起こす可能性があります。
これは、担当者が自らの思い込みに基づいて誤った判断や行動をする結果です。
たとえば、業務の締め切りを誤って認識していたり、長期間使用していたソフトウェアの機能に問題があると気づかなかったりした場合です。

このようなエラーは「思い込みからのミス」と言えるでしょう。
解決策として、作業を行う際に常にマニュアルや正しい手順に従うことが重要です。
また、作業ルールの整備もエラーの防止に寄与します。

③見落とし

「作業に集中していると、突如として今日あるはずの重要な打ち合わせを思い出した」という状況、経験したことはありませんか？

これは、日々の業務の忙しさからくるスケジュール管理のミスや、社内のコミュニケーション不足が引き起こすヒューマンエラーの一つです。

具体的には、新しいプロジェクトの進行に関する重要な情報交換の場を逃してしまったり、期限が迫るタスクの進捗を確認し忘れていたりするなどです。

予定の見落としは業務の質や効率に影響を及ぼす可能性があります。

④人手不足

ヒューマンエラーの元凶が人手不足で会ったケースも少なくありません。
人手不足がもたらすヒューマンエラーには以下のような背景があります。

作業負荷
スタッフの仕事量が多すぎると、タスク遂行が難しく、ミスが起きやすくなります。
時間に追われる中での作業は、正確さを欠く可能性もあるでしょう。

疲れ
長時間労働や頻繁な残業は、スタッフの疲労を引き起こします。
集中力や判断力の低下をもたらし、エラーを引き起こす可能性があります。

ストレス
人員が不足すると、職場のストレスや不満が増します。
職場でのエラーを引き起こす可能性がある不安定な環境を作り出します。

教育不足
急な採用時に、十分な研修が提供されないことがあります。未熟なスタッフがエラーを起こしやすくなります。

コミュニケーション
スタッフが不足すると、チーム間のコミュニケーションが不十分になります。
情報の共有がうまくいかず、作業に支障をきたし、エラーが発生する可能性が生じます。

⑤「慣れ」からくる工程の省略

「慣れ」は、作業効率を上げる一方で、リスクも招く可能性があります。
特に、経験豊富な人が繰り返し行う作業において、「慣れ」からくる工程の省略は問題を引き起こす可能性が高まります。

例えば、チェックリストや手順書が用意されている場合でも、慣れから自信過剰になり、必要な工程を省略してしまうと、品質の低下や作業ミスを招く可能性があります。
省略された工程が安全に関わる重要な部分であれば、事故や怪我のリスクも無視できません。

⑥使用する機器の不良

業務で使う機器の不良によって成果物に影響が出るケースもあります。
「機器の不良はヒューマンエラーに関係ないのでは？」と思われそうですが、マニュアルに機器の点検項目を加え、内容を遵守すれば防ぐことができたかもしれません。

あらゆるケースを想定して「仕方ない」で片付けるのではなく、「どうやればミスを防げたのか？防ぐことができるのか？」と前のめりに臨むことがヒューマンエラーを減らしていくうえで重要です。

⑦職場の雰囲気が悪い

組織単位でのヒューマンエラーを起こす最大要因は「職場の雰囲気が悪い」です。
パワハラや過度なノルマの押し付け、コミュニケーションの不足や人手不足など、負の要素が詰め込まれている職場はヒューマンエラーの温床になりがちです。

ヒューマンエラーをシステムで解決すべきたった一つの理由

ヒューマンエラーの本質はシステムエラーによるものです。
ヒューマンエラーを減らそうと思っているうちは、なかなかヒューマンエラーを減らすことができないかもしれません。

もし社内でヒューマンエラーが頻発するような状況があれば、それは社内の仕組みそのものに問題があると見て間違いないでしょう。
ヒューマンエラーを仕組みで解決させようと考えなくてはいけない理由は、人が行う仕事のミスはゼロにはならないからです。

個人の成長に期待をするだけでは根本的には解決にならないケースもあります。
いかにミスを減らし、効率よく品質の良い成果物を得られるかを考えながら仕組みを作る視点をもってシステムによるヒューマンエラーの解消を検討してみてはどうでしょうか。

ヒューマンエラーを防ぐためのシステムづくり

ヒューマンエラーの解消にはシステム構築が重要です。
「ミスはなくならない」という前提に立って業務の進め方を考えていくと、様々な解決策が見えてきます。

エラーは放っておくと連鎖します。
連鎖を断ち切るためにもシステム構築によって根本的な解決を目指しましょう。

RPAの導入

解決策の一つがRPA（ロボティック・プロセス・オートメーション）の導入です。
RPAは、ルーティンな業務プロセスを自動化するテクノロジーです。
作業の精度が向上し、ヒューマンエラーの大幅な削減が期待されます。

人間が繰り返し行う作業は集中力の低下も招き、エラーが発生しやすくなりますが、RPAはこれらの作業を効率的に自動化し、エラーのリスクを最小限に抑えます。

従業員によるエラーが減り、従業員はより創造性の高い重要な仕事に着手することができることも大きなメリットです。
DX時代とも言われる現代では、人がやらなくてもいい仕事は自動化し、仕組みをつくることが業務効率・成果物の品質向上を支える鍵かもしれません。

フールプルーフ設計

フールプルーフは、ユーザーの誤操作から起こりうるトラブルを未然に防ぐための設計思考です。
これは、誰が使用しても安全であるように製品やシステムを構築する方法を指します。
例えば、特定の条件が整わないと機械が作動しないようにするなどの工夫が含まれます。

具体的な例として、電子レンジや車です。
ドアが完全に閉まっていないと、レンジは作動しません。
また、車のエンジンも、ギアが駐車位置になっていないと起動しないようになっています。

フールプルーフの設計原則は、人間のミスは避けられないという前提に基づいており、この考え方はそのままオフィス業務に応用できます。
●業務進捗の報告をどの段階でするのかを事前にルール化しておくこと
●報告の書式をテンプレート化しておくこと
●承認業務において、ワークフローシステムを利用して承認漏れや誤承認を防ぐこと

このようなシステムに切り替えていくことはヒューマンエラーの前提に立ったフールプルーフの考え方が根底にあるのです。

ヒヤリ・ハットの定期的な共有

ヒヤリ・ハットとは、事故に至らなかったものの、危険があった状況を指します。
これらの情報を定期的に共有することで、同じようなミスを繰り返さず、事故のリスクを減らすことができます。

情報は定期的に更新し、新しいヒヤリ・ハットの情報も加えていくことで、常に現状に合わせた対策を考えることもできるでしょう。

業務をなくす

やや極論ですが、エラーが発生する理由は「その業務があるから」です。
そこで、業務そのものをなくしてしまうことは、ヒューマンエラーをなくす最良の手段であることは間違いありません。

なくすことが難しくても、今の業務よりも単純化することはできないのかを常に考えておくことは重要です。
「従来から取り組んでいたから、今も取り組んでいる」というような惰性で続けてしまっている業務がある場合には、業務をなくすという考えもあっていいのではないでしょうか。

風通しのいい職場環境づくり

「風通しのいい職場環境づくり」は大きなヒューマンエラーに発展させないためにも必ず抑えておきたいポイントです。
すでに紹介していますが、「隠ぺい」のようなヒューマンエラーが起こる企業の場合、その職場環境が問題視されていたケースがほとんどです。

「誤り」に気づいてから気兼ねなく意見できる職場環境であれば、大きな問題に発展する前に解決できます。
風通しのいい職場はヒューマンエラーを激減させます。

まとめ：ヒューマンエラーはすべてシステムエラーだけど・・・

ヒューマンエラーの根本的な要因はシステムエラーです。
しかし、システムエラーだからと言って従業員の教育を疎かにしていいわけではありません。

従業員への教育が不足していたことによるヒューマンエラーが起きたのであれば、「従業員の教育をする」というシステムをつくりあげる必要があります。

すべての業務をデジタルにしたシステム化ではなく、エラーと上手に向き合いながら仕事ができる仕組みづくりを考えることに意味があります。
システムの中に従業員の教育が必要であれば、その教育もシステムの一環として取り入れるといいでしょう。

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